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350vip葡亰350vip葡亰集团350vip葡亰集团350vip葡亰集团集团网350vip葡亰集团11月12日讯（汗青）为进一步推进和规范健康保险350vip葡亰集团，近日，银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》（以下简称《办法》）。
《办法》突出健康保险保障属性，顺应健康保险运营和监管的新情势和新要求，着力满足人民群众日益增长的健康保障需求，从健康保险定义分类、产品监管、销售运营等方面作了片面修订，规范健康保险产品设计、销售运营和理赔行为，鼓励健康保险充分承担350vip葡亰集团350vip葡亰集团社会责任。在概念定位方面，将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，完善健康保险的定义和业务分类，将医疗不测保险纳入健康保险。在产品规范和运营销售方面，明确运营健康保险该当具备的条件，推进提升运营专业化程度；坚持健康保险保障属性，明确各类健康保险产品的产品特点和要求；鼓励保险公司将信息技术、大数据等运用于健康保险产品开发、风险管理、理赔等方面，提升管理程度。在消费者权益保护方面，对保险公司销售健康保险产品提出不得强迫搭配其他产品销售、不得诱导反复购买保障功能相反或者类似的费用补偿型医疗保险产品等禁止性规定；明确保险公司不得要求投保人提供或者非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的的遗传信息或者基因检测材料；吸收采纳近年来相关医改政策，如针对贫穷人口给予倾斜支持等。《办法》初次将健康管理以专章写入，对健康管理的次要内容、与健康保险的关系定位、费用列支等方面予以明确。
下一步，银保监会将继续贯彻党地方、国务院关于健康保险350vip葡亰集团的各项要求，做好《办法》的宣传和贯彻落实工作，完善相关配套细则，指点保险业更好服务国家医药卫生体制改革和健康中国战略的实施。
中国银保监会有关部门担任人就新修订的《健康保险管理办法》答记者问
为进一步规范健康保险运营行为，保护消费者合法权益，银保监会对《健康保险管理办法》进行了修订（以下简称《办法》）。日前，银保监会有关部门担任人就《办法》相关成绩回答了记者发问。
一、《办法》修订的背景
近年来，我国健康保险350vip葡亰集团的内内部环境发生了深入变化。从内部环境看，我国经济社会有了长足350vip葡亰集团，医药卫生体制改革片面深化，全民医保体系基本建成，医疗技术和服务不断改进；从行业内部看，城乡居民大病保险完成全覆盖、个人税收优惠型健康保险片面推开，健康保险市场快速350vip葡亰集团。今年前三季度，健康保险保费支出5677亿元，同比增长31％，占人身保险市场的22％，健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化。从发挥功能和作用方面看，健康保险已成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，也是保险业服务民生的重要领域。这些对健康保险制度建设和市场监管提出了许多新的成绩和应战。为进一步强化监管，有效满足人民群众对健康保障的需求，我们对原《办法》进行了必要的修订。
二、《办法》修订指点思想
一是贯彻落实党地方、国务院有关政策文件精神。将习近平新时代中国特征社会主义思想、全国金融工作会议精神和近年来党地方、国务院有关深化医药卫生体制改革、加强金融监管、开展扶贫攻坚、350vip葡亰集团健康产业、推进健康中国建设等政策文件要求内化表现到《办法》中去。二是坚持健康保险保障属性。强调350vip葡亰集团健康保险的目的在于提升人民群众健康保障程度。银保监会将经过政策引领、加强监管和规范竞争等方式，推进保险公司创新保障内容、扩大覆盖范围、进步保障程度、提升服务才能。三是进一步保护消费者权益。完善健康保险运营规则、产品定价规则、理赔和纠纷处理规则等，合理界定保险公司、投保人、被保险人之间在健康保障方面的权益、义务和责任，实在保护消费者合法权益。
三、《办法》的次要内容
《办法》共九章。第一章为总则部分，明确了《办法》的目的根据和适用范围，并对健康保险的分类和相关概念作出规定。第二章明确了健康保险的运营条件，对保险公司专业才能提出了要求。第三章、第四章对健康保险产品的开发设计、备案审批、销售和理赔管理等作出了明确规定。第五章明确和一致了财产险、人身险公司健康保险业务预备金评价规则。第六章对保险公司提供健康管理服务进行了规范，鼓励健康保险与健康管理服务相结合。第七章至第九章对再保险管理、法律责任及《办法》实施等作了规定。
四、《办法》的创新规定
《办法》修正过程中广泛征求了相关部委、地方政府、人大代表、政协委员、专家学者、保险公司和社会公众等意见，结合健康保险市场状况，提出了一些明确的要求。比如：完善健康保险的定义和业务分类，将医疗不测险纳入健康保险范畴；一致财产险和人身险公司健康保险的监管制度、运营规则和预备金评价标准；鼓励健康保险产品针对医疗新方法、新药品、新器械提供保障，支持医学进步，促进健康产业350vip葡亰集团；引导保险业发挥350vip葡亰集团350vip葡亰集团社会责任，针对贫穷人口给予倾斜支持，助力健康扶贫工作；明确长期医疗保险可以进行费率调整，应对疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用下跌，并支持健康保险产品结构向长期化方向350vip葡亰集团；要求保险公司销售健康保险产品时严厉执行备案或者审批的条款和费率，不得强迫搭售其他产品；禁止保险公司非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测材料等；支持健康保险与健康管理相结合，提供疾病预防、慢病管理等服务，降低健康风险，减少疾病损失;顺应互联网时代特点，支持经过数字技术等手腕方便健康保险合同履行。
五、下一步工作打算
下一步，银保监会将继续深化贯彻党地方、国务院关于350vip葡亰集团健康保险的部署要求，推进健康保险更好地服务国家医改工作和健康中国战略的实施:一是做好《办法》的宣传工作，引导行业回归保障，满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求。二是完善健康保险相关制度。完善严重疾病定义、修订重疾发生率表，用足用好税优健康保险政策，研讨制定保险业健康管理服务指引，鼓励保险业参与国家长期护理保险试点等。三是加大监管力度，规范健康保险市场次序，保护消费者合法权益，促进健康保险持续稳健350vip葡亰集团。
中国银行保险监督管理委员会令
2019年第3号
《健康保险管理办法》曾经中国银保监会2018年第6次主席会议经过。现予公布，自2019年12月1日起实施。
主席 郭树清
2019年10月31日
健康保险管理办法
第一章 总 则
第一条 为了促进健康保险的350vip葡亰集团，规范健康保险的运营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障程度，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。
第二条 本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康缘由或者医疗行为的发生给付保险金的保险，次要包括医疗保险、疾病保险、失能支出损失保险、护理保险以及医疗不测保险等。
本办法所称医疗保险，是指按照保险合同商定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。
本办法所称疾病保险，是指发生保险合同商定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。
本办法所称失能支出损失保险，是指以保险合同商定的疾病或者不测损伤导致工作才能丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内支出减少或者中缀提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指按照保险合同商定为被保险人日常生活才能妨碍引发护理需求提供保障的保险。
本办法所称医疗不测保险，是指按照保险合同商定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。
第三条 健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵照谨慎、稳健准绳，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并经过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和运营成本，提升保障程度。
第四条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险，是指保险时期超过一年或者保险时期虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
长期护理保险保险时期不得低于5年。
短期健康保险，是指保险时期为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款，是指在前一保险时期届满前，投保人提出续保恳求，保险公司必须按照原条款和商定费率继续承保的合同商定。
第五条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实践发生的医疗、康复费用支出，按照商定的标精确定保险金数额的医疗保险。
定额给付型医疗保险，是指按照商定的数额给付保险金的医疗保险。
费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实践发生的医疗、康复费用金额。
第六条 中国银行保险监督管理委员会（以下简称银保监会）根据法律、行政法规和国务院授权，对保险公司运营健康保险的活动进行监督管理。
第七条 保险公司开展的与健康保险相关的政策性保险业务，除国家政策另有规定外，参照本办法执行。
保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务不适用本办法。
第二章 运营管理
第八条 依法成立的健康保险公司、350vip葡亰集团公司、养老保险公司，经银保监会同意，可以运营健康保险业务。
前款规定以外的保险公司，经银保监会同意，可以运营短期健康保险业务。
第九条 除健康保险公司外，保险公司运营健康保险业务该当成立专门健康保险事业部。健康保险事业部该当持续具备下列条件：
（一）建立健康保险业务单独核算制度；
（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；
（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；
（四）建立健康保险数据管理与信息披露制度；
（五）建立功能残缺、绝对独立的健康保险信息管理零碎；
（六）装备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员；
（七）银保监会规定的其他条件。
第十条 保险公司该当对从事健康保险的核�！⒗砼庖约跋鄣裙ぷ鞯拇右等嗽苯薪】当Ｏ兆ㄒ蹬嘌�。
第十一条 保险公司该当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。
第三章 产品管理
第十二条 保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，该当按照银保监会的有关规定报送审批或者备案。
享用税收优惠政策的健康保险产品在产品设计、赔付率等方面该当遵照相关政策和监管要求。
第十三条 保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，该当由总精算师按照普通精算原理判别次要责任，并根据次要责任确定产品类型。
第十四条 医疗不测保险和长期疾病保险产品可以包含死亡保险责任。长期疾病保险的死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。其他健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。
医疗保险、疾病保险和医疗不测保险产品不得包含生活保险责任。
第十五条 长期健康保险产品该当设置合同犹疑期，并在保险条款中列明投保人在犹疑期内的权益。长期健康保险产品的犹疑期不得少于15天。
第十六条 保险公司该当严厉按照审批或者备案的产品费率销售短期个人健康保险产品。
第十七条 除家族遗传病史之外，保险公司不得基于被保险人其他遗传信息、基因检测材料进行区别定价。
第十八条 短期集团健康保险产品可以对产品参数进行调整。
产品参数，是指保险产品条款中根据投保集团的具体状况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。
第十九条 保险公司将产品参数可调的短期集团健康保险产品报送审批或者备案时，提交的恳求材料该当包含产品参数调整办法，并由总精算师遵照谨慎准绳签字确认。
保险公司销售产品参数可调的短期集团健康保险产品，该当根据产品参数调整办法、本身风险管理程度和投保集团的风险状况计算相应的保险费率，且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需求的基础数据。
保险公司销售产品参数可调的短期集团健康保险产品，如需改变费率计算方法或者费率计算需求的基础数据的，该当将该产品重新报送审批或者备案。
第二十条 保险公司可以在保险产品中商定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。
长期医疗保险产品费率调整该当遵照公平、合理准绳，触发条件该当客观且能普遍适用，并符合有关监管规定。
第二十一条 含有保证续保条款的健康保险产品，该当明确商定保证续保条款的失效工夫。
含有保证续保条款的健康保险产品不得商定在续保时保险公司有减少保险责任和添加责任免除范围的权益。
保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，该当在产品精算报告中阐明保证续保的定价处理方法和责任预备金计算办法。
第二十二条 保险公司拟定医疗保险产品条款，该当尊重被保险人接受合理医疗服务的权益，不得在条款中设置不合理的或者违犯普通医学标准的要求作为给付保险金的条件。
第二十三条 保险公司在健康保险产品条款中商定的疾病诊断标准该当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件350vip葡亰集团的趋向。
健康保险合同失效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同商定不符为理由拒绝给付保险金。
第二十四条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人能否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同状况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待。
第二十五条 被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的，可以自主决定理赔恳求顺序。
第二十六条 保险公司可以同投保人商定，以被保险人在指定医疗机构中进行医疗为给付保险金的条件。
保险公司指定医疗机构该当遵照方便被保险人、合理管理医疗成本的准绳，引导被保险人合理运用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好阐明、解释工作。
第二十七条 疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。
第二十八条 医疗保险产品可以在定价、赔付条件、保障范围等方面对贫穷人口适当倾斜，并以书面方式予以明确。
第二十九条 护理保险产品在保险时期届满前给付的生活保险金，该当以被保险人因保险合同商定的日常生活才能妨碍引发护理需求为给付条件。
第三十条 鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的运用支出进行保障。
第三十一条 鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理程度。对于理想清楚、责任明确的健康保险理赔恳求，保险公司可以借助互联网等信息技术手腕，对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程，提升服务效率。
第三十二条 保险公司该当根据健康保险产品实践赔付经验，对产品定价进行回溯、分析，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照银保监会有关规定进行审批或者备案。
第三十三条 鼓励保险公司提供创新型健康保险产品，满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。
第三十四条 保险公司开发的创新型健康保险产品该当符合《保险法》和保险基本原理，并按照有关规定报银保监会审批或者备案。
第四章 销售管理
第三十五条 保险公司销售健康保险产品，该当严厉执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。
第三十六条 经过审批或者备案的健康保险产品，除法定理由和条款另有商定外，保险公司不得拒绝提供。
保险公司销售健康保险产品，不得强迫搭配其他产品销售。
第三十七条 保险公司不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。
第三十八条 保险公司销售健康保险产品，不得非法搜集、获取被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测材料；也不得要求投保人、被保险人或者受益人提供上述信息。
保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测材料作为核保条件。
第三十九条 保险公司销售健康保险产品，该当以书面或者口头号方式向投保人阐明保险合同的内容，对下列事项作出明确告知，并由投保人确认：
（一）保险责任；
（二）保险责任的减轻或者免除；
（三）保险责任等待期；
（四）保险合同犹疑期以及投保人相关权益义务；
（五）能否提供保证续保以及续保有效工夫；
（六）理赔程序以及理赔文件要求；
（七）组合式健康保险产品中各产品的保险时期；
（八）银保监会规定的其他告知事项。
第四十条 保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。
投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出讯问的，保险公司该当用明晰易懂的言语进行解释。
第四十一条 保险公司销售费用补偿型医疗保险，该当向投保人讯问被保险人能否拥有公费医疗、基本医疗保险或者其他费用补偿型医疗保险的状况，投保人该当照实告知。
保险公司该当向投保人阐明未照实告知的法律后果，并做好相关记录。
保险公司不得诱导投保人为同一被保险人反复购买保障功能相反或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
第四十二条 保险公司销售医疗保险，该当向投保人告知商定医疗机构的名单或者资质要求，并提供查询服务。
保险公司调整商定医疗机构的，该当及时告诉投保人或者被保险人。
第四十三条 保险公司以附加险方式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加险的保险期限不得小于主险保险期限。
第四十四条 保险公司销售长期个人健康保险产品的，该当在犹疑期内对投保人进行回访。
保险公司在回访中发现投保人被误导的，该当做好解释工作，并明确告知投保人有依法解除保险合同的权益。
第四十五条 保险公司承保集团健康保险，该当以书面或者口头号方式告知每个被保险人其参保状况以及相关权益。
第四十六条 投保人解除集团健康保险合同的，保险公司该当要求投保人提供已告诉被保险人退保的有效证明，并按照银保监会有关集团保险退保的规定将退保金经过银行转账或者原投保资金汇入路径退至投保人缴费账户或者其他账户。
第五章 预备金评价
第四十七条 运营健康保险业务的保险公司该当按照本办法有关规定提交上一年度的精算报告或者预备金评价报告。
第四十八条 对曾经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案，保险公司该当提取已发生已报案未决赔款预备金。
保险公司该当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款预备金。
保险公司假如采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款预备金，该当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法，并阐明基础数据来源、数据质量以及预备金计算结果的可靠性。
保险公司总精算师不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的，该当按照曾经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款预备金。
第四十九条 对曾经发生保险事故但尚未提出的赔偿或者给付，保险公司该当提取已发生未报案未决赔款预备金。
保险公司该当根据险种的风险性质和经验数据等要素，至少采用链梯法、案均赔款法、预备金进展法、B-F法、赔付率法中的两种方法评价已发生未报案未决赔款预备金，并选取评价结果的最大值确定最佳估计值。
保险公司该当详细报告已发生未报案未决赔款预备金的基础数据、计算方法和参数设定，并阐明基础数据来源、数据质量以及预备金计算结果的可靠性。
保险公司总精算师判别数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3年的，该当按照不低于该会计年度实践赔款支出的10％提取已发生未报案未决赔款预备金。
第五十条 对于短期健康保险业务，保险公司该当提取未到期责任预备金。
短期健康保险提取未到期责任预备金，可以采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）；
（二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）；
（三）根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任预备金不得低于方法（一）和（二）所得结果的较小者。
第五十一条 短期健康保险未到期责任预备金的提取金额该当不低于下列两者中较大者：
（一）预期将来发生的赔款与费用扣除相关投资支出之后的余额；
（二）在责任预备金评价日假设一切保单退保时的退保金额。
未到期责任预备金不足的，该当提取保费不足预备金，用于弥补未到期责任预备金和前款两项中较大者之间的差额。
第五十二条 本办法所称责任预备金为业务相关报告责任预备金，财务报告责任预备金、偿付才能报告责任预备金的计提按照财政部和银保监会的相关规定执行。
第五十三条 长期健康保险未到期责任预备金的计提办法该当按照银保监会的有关规定执行。
第五十四条 保险公司该当按照再保前、再�：蠓直鹣蛞＜嗷岜ǜ嬖け附鹛崛〗峁�。
第六章 健康管理服务与合作
第五十五条 保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评价和干涉、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。
第五十六条 保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签署健康管理服务合同。
第五十七条 健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。
超出以下限额的服务，该当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。
第五十八条 保险公司运营医疗保险，该当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。
保险公司运营医疗保险，该当按照有关政策文件规定，监督被保险人医疗行为的真实性和合法性，加强医疗费用支出合理性和必要性管理。
第五十九条 保险公司该当积极发挥健康保险费率调理机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出。
第六十条 保险公司该当积极发挥作为医患关系第三方的作用，协助缓解医患信息不对称，促进处理医患矛盾纠纷。
第六十一条 保险公司与医疗机构、健康管理机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。
第六十二条 保险公司该当按照法律、行政法规的规定，充分保障客户隐私和数据安全，根据服务范围和服务对象与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享。
第七章 再保险管理
第六十三条 保险公司办理健康保险再保险业务，该当恪守《保险法》和银保监会有关再保险业务管理的规定。
第六十四条 保险公司分支机构不得办理健康保险再保险分入业务，再保险公司分支机构除外。
第八章 法律责任
第六十五条 保险公司及其分支机构违犯本办法，由银保监会及其派出机构按照法律、行政法规进行处罚；法律、行政法规没有规定的，由银保监会及其派出机构责令改正，给予警告，对有违法所得的处以违法所得1倍以上3倍以下�？�，但最高不得超过3万元，对没有违法所得的处以1万元以下�？睿簧嫦臃缸锏�，依法移交司法机关清查其刑事责任。
第六十六条 保险公司从业人员、保险公司分支机构从业人员违犯本办法，由银保监会及其派出机构按照法律、行政法规进行处罚；法律、行政法规没有规定的，由银保监会及其派出机构责令改正，给予警告，对有违法所得的处以违法所得1倍以上3倍以下�？�，但最高不得超过3万元，对没有违法所得的处以1万元以下�？睿簧嫦臃缸锏�，依法移交司法机关清查其刑事责任。
第九章 附 则
第六十七条 互相保险组织运营健康保险适用本办法。
第六十八条 保险中介机构及其从业人员销售健康保险产品适用本办法。
第六十九条 经过银行、邮政等渠道销售健康保险产品的,该当恪守相关监管部门的规定。
第七十条 本办法实施前原中国保险监督管理委员会颁布的规定与本办法不符的，以本办法为准。
第七十一条 本办法由银保监会担任解释。
第七十二条 本办法自2019年12月1日起实施。原中国保险监督管理委员会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》（保监会令2006 年第8号）同时废止。
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